生态旅游

江西独创医保支付革新新规环保上天

江西省医疗保障局、省财政厅和省卫生健康委员会为更好地支持分级诊疗体系建设,改善优质医疗资源过度透支和基层医疗资源闲置问题、缓解群众看病难、看病贵的困境,制定了《江西省推进紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施方案的通知》。新规明确,在医共体内,医保基金将直接拨付给医共体牵头医院或总医院。未纳入医共体的其他定点医疗机构将按照原医保基金拨付政策执行。支付方式将按照年度医共体打包总额不超过60%的原则,以月预付的方式进行,即按总额的5%左右向医共体牵头医院或总医院预拨。年终统一结算,多退少补。

为了解决江西省内“看病难、看病贵”的问题,省医疗保障局成立了医院、二级医院、基层社区医院和村卫生室等医疗卫生共同体。近日,医药联合体通过优化医保基金的使用结构且提高使用效率,将实现责任、管理、服务和利益共同体。这将配合我省紧密型县域医共体建设,使医保基金在“强基层”和“优质医疗资源送到群众家门口”的策略下,充分发挥其作用。医教联合体“打包”的范围将包括县域内医共体职工医保统筹基金(不含个人账户资金)和城乡居民医保统筹基金,其中普通门诊、门诊慢特病和住院医疗。

为了规范医共体基金的使用,明确医共体“打包”基金的结算和支付总额。县域内纳入医药联合体职工医保统筹基金(不含个人账户资金)和城乡居民医保统筹基金等项目内的门诊慢特病、住院医疗和转出县域外异地就医医疗费用纳入“打包”范围。大病保险和突发公共卫生服务救治发生的医疗费用不在“打包”范围内。在统筹区医保部门年度结算时,将以DRG/DIP为主的医保支付方式进行结算,并按日计算康复和精神病患者的住院费用。医共体范围内定点医疗机构上年度医保基金结算支付总额,以及前三年的医保基金结算支付增长幅度,将被纳入每年医共体医保基金“打包”总额的决策参考。决策中的其他扣减项目将由统筹区医保部门和当地财政部门一同决定。

为了加强我省医共体建设,规范医保基金使用,江西省出台新规定,要求各医保部门加快推进DRG/DIP支付方式改革,并力求在今年6月前实现所有统筹区都按DRG/DIP付费。根据五项明确要求,医共体医保基金总额应“打包”支付。其中,县域内参保人员的门诊慢特病、住院医疗和转出县域外的医疗费用均应包括。医共体内的定点医疗机构,在支出中应占据不低于16%的总额。DRG/DIP支付方式是指按照疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等因素归类,形成不同的诊断相关组进行付费。结合我省实际情况,这种支付方式将更全面、更精准地分配医保支付。

为了更加规范医保基金使用,付费标准已改为“打包”付费,不再采取逐项付费的方式。同时,DIP付费是按疾病分值进行付费,通过年度医保支付总额、医保支付比例及每个医疗机构病例的总分值计算分值点值,从而确定支付标准。支付范围明确规定为医共体县域内的所有参保人员(含异地安置参保人员),其他定点医疗机构不在总额“打包”支付范围内。